——湖北省枝江市医疗改革转型模式透视
特约记者/李权林 通讯员/刘成名
手机点击挂号、网络选择预约、远程视频会诊、乡镇卫生院拍片、上级专家解读、基层首诊、上级会诊、双向转诊……阿里健康“互联网+分级诊疗”平台优化就诊流程，枝江市抓住分级诊疗“牛鼻子”，使全市30多万人享受基本医疗卫生服务，解决 “看病难、看病贵”问题。
市委书记刘丰雷说：没有健康，就没有枝江的小康。推动医改，要把医院服务搬到“指尖上”，做精做准分级诊疗就医模式，用改革的成果惠及全市人民健康。
互联网+医疗，撬动分级诊疗
“互联网+医疗”，使传统的诊疗模式发生了深刻的变革。
不用跑腿，把专家“请”到屏幕前。12月26日，村民张大爷的儿子焦急的等候在董市镇卫生院远程会诊中心，等待其父亲拍片结果。
75岁的张大爷，因左侧大腿疼痛、咳嗽胸闷，行动不便数月，在董市镇卫生院住院。拍片显示，其右侧肺部呈现低密度阴影，怀疑肿瘤。
“我想到宜昌市中心医院明确诊断，可我行走不便，专家号也难求。”张大爷在该院申请了远程会诊。
9时整，阅片室内投影屏上，出现一位面带微笑的专家 ，他是宜昌市中心医院肿瘤影像诊断首席专家崔教授 。向董市镇卫生院医生讲解患者病情。
10分钟后，张大爷的电子病历、影像传输到董市镇卫生院办公室。不同于以往视频会诊传输模糊的影像，现有的远程会诊传输的是高精度影像资源，相当于“原片预览”。
“可以排除肿瘤！”董市镇卫生院李医生阅了宜昌专家传递的电子病例后说。“病人暂时不必转诊至上级医院活检，先维持抗感染治疗，一个月后复查。
得知会诊结果，张大爷父子的眼泪“刷”地流下来：“不是肿瘤就好，我可以在董市镇放心治疗了！”
随后，枝江市人民医院脑病科一位脑溢血后遗症患者王婆婆，也将宜昌市中心医院的神经内科专家“请”到屏幕前。“真方便，不用来回跑到处找，就能挂到宜昌专家的号！”会诊后，吃了“定心丸”的王婆婆高兴不已。
“小病在社区、大病进医院、康复回社区”分级诊疗在枝江市落地。
市人民医院院长曹一山介绍，远程会诊尤其适合两类病人。一类是像张大爷这样的疑难危重病人，当下级医院无法确诊时，可请求上级医院支持，以便确定医治方向，可以医治的就地医治，需要转诊的再转诊；另一类是像王婆婆这样的诊断清晰、完全可在基层医院治疗的病人，通过远程会诊，得到权威专家诊治，免去了花三小时搭车、两小时排队、到大医院看病两分钟的尴尬。
不用辗转奔波，和专家“面对面”，正是枝江市远程会诊撬动分级诊疗的“神奇”之处。
2016年阿里健康入驻枝江“互联网+分级诊疗”平台，30余万枝江农民足不出户就能通过该平台享受全国多家三甲医院的优质医疗服务，这是阿里健康继武汉市后全省首家全方位远程诊疗县级合作试点。
“一直头昏失眠，不知啥原因。”当日下午，百里洲镇来兴村的叶明星老人在该村卫生室医生帮助下，打开阿里健康网络平台的问诊视频，与武汉市中心医院的王斌医生交流病情。王医生在健康云平台上调取叶明星的电子病历后，又通过视频问询了症状，然后与枝江市人民医院的医生会诊，给叶明星做出了治疗方案。“过去看病要坐船过河、搭车、挂号、排队看病花大半天时间，现在好了，在村里就能请大医院的医生诊断，实在太方便啦！”走出卫生室，叶明星老人不住地夸赞互联网医疗服务。
今年，枝江市委、市政府把“互联网+分级诊疗”惠民医疗服务改革作为一项重大民生工程，建立由180个村卫生室、8个基层医疗机构、宜昌市中心医院及部分省内外知名三甲医院组成的互联网分级诊疗平台，借助阿里健康的技术支撑，依托76个农村淘宝服务站和180个村卫生室在全市推广应用，开展“基层首诊、上级会诊”，实现农村居民“小病不出村，大病市里看，重症连省院”的目标。
家庭签约 市民“零距离”就诊
家庭签约服务是分级诊疗的核心。“多亏和医生‘签了约’，现在看病只要打个电话，医生很快就上门来，不分白天晚上。”枝江市民主路丰平巷80多岁的向老太胃病发了，一个电话打给医生就来了，对其进行了诊治。
市卫生计生局长周金峰说：“我市家庭医生签约服务，是以组建团队方式，以全科医生为主体,以公共卫生医生、乡村医生和护士为骨干，以选择配备若干健康管理师、康复治疗师、心理咨询师、医学营养师、社（义）工、社区网格员等共同参与；签约方式，居民自主选择家庭医生服务团队并与之签约，每位居民同期只能选择1个服务团队。签约对象以高血压、糖尿病、重性精神病、残疾人，精准扶贫对象、计划生育特殊困难家庭为主。”
据统计，枝江市已成立签约团队50个，团队总人数347人，已签约家庭46523户、157304人，户籍人口签约率35.28%，重点人群签约率为60%。16项免费服务项目扎实推进，有2501名签约对象享受11项减半服务包，门诊优惠金额达8.6万元。
枝江市医保局负责人介绍：“家庭医生签约服务费主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费三个渠道分担。医保基金（按医保系统签约人数计算）、基本公共卫生服务（按全市享受基本公共卫生服务的总人数计算）、签约居民各承担5元。2016年暂不向签约居民收取个人承担的部分。“三无、五保”、低保对象等困难群体个人承担部分由社会救助专项资金支付。服务费收入纳入单位业务收入统一核算。”
枝江市董市镇高峡新村76岁的姚高文老人，患有糖尿病、高血压，跟家庭医生团队签订服务协议后，镇卫生院组织专家进行了会诊，确诊他为Ⅱ型糖尿病和高血压3级。由于他的病情比较严重，镇卫生院把他纳入重点管理人群。每逢星期三，就有一名家庭医生来到他的家里，观察他的病情，面对面地进行用药、康复锻炼等指导。
该村有1086位村民与董市镇卫生院李发武医生领衔的家庭医生团队签约，其中慢性病、常见病患者155人。根据协议，团队相对固定一名医生，定期上门为他们免费测量血压、血糖，进行健康咨询、心理辅导，根据患者病情和不同需求提供预约诊疗服务和个性化服务。
百里洲镇按照中心卫生院划片包村指导，村卫生室乡村医生包户、包人的原则，在全镇范围内开展乡村医生签约服务。村民只要与镇卫生服务机构签订“家庭医生式服务协议书”，便可在家门口享受到近乎“零距离”的医疗卫生服务，一个电话就 可将贴心的“家庭医生”请进家门。
今年68岁的沈来芹是一名五保老人，自从签订服务协议书以来，每年还享受医疗服务队入户(或电话)随访及免费测血压、血糖、身体检查、健康指导。服务团队通常由卫生院医生、护士、乡村医生组成，为每个家庭建立健康档案，及时了解家庭成员的健康状况，做出相应的预防，尤其是对老年人和高血压病人等重点人群家庭实行优先服务。
破解“单兵”突进，形成合力攻坚
分级诊疗看似在“分”，实质在“整”，单兵突破难以奏效，多方配合才能攻坚。
枝江市创建医联体，明确功能定位，促进医疗机构联合互补。
据了解，“枝江市以市人民医院、市中医医院为核心，上联宜昌市三甲医院，下联市内8家基层医疗机构，构建“1+N”医疗联合体。以理事会为决策机构，实现设备、技术、人才、管理等多层面的联合，形成设施共用、利益共享、责任共担、发展同步的利益共同体。”
2016年11月3日上午11时，枝江市安福寺镇中心卫生院手术室里，由市中医医院肛肠科刘洋主任主刀的又一例手术，在医患双方轻松地交谈中顺利完成。
“刘医生专程从市里下来给我老婆做手术，我们既省钱又省心，一家人都很感激！”
患者赵芝莲的丈夫王青海说：“我们在镇上做点小生意。要是弄到市里住院做手术，我得去陪护，生意不说，才10个月的小孙子就没人照看了。”
市中医院与4家基层医疗机构成立医联体，确定具有中级以上职称的15名医师，定期下去坐诊、查房、指导手术，开展带教帮扶工作。
据刘洋介绍，自去年8月份以来，他每周四都会到安福寺镇中心卫生院工作一天，此例手术是他在这里完成的第五例。虽然有些辛苦，但看到患者术后满意的表情，他感到欣慰。
枝江市紧密型医联体内实行人、财、物的统一管理。医联体各医疗单位推行统一标准的管理制度和职责规范，统筹谋划医联体内各医疗机构的专业学科发展、大型医疗设备的配置和人才的引进；物资统一配送等。
合理配置人员。对全市医疗机构编制重新进行了科学核定，市直二级医疗机构增加编制56个，实行总量控制、动态调整、备案管理。坚持高层次引进、实用型培养人才，2016年引进高素质紧缺人才3人，招聘卫生事业单位工作人员77人，乡村医生定向委培31人。
完善激励机制。改革薪酬制度，出台了绩效工资管理办法和绩效考核办法，对基层医疗卫生事业单位人员绩效工资给予最高基准线20%的倾斜，对市直医院等公益二类单位，绩效工资总量按基准线的2.5倍执行。开展“基卫高”职称评审，落实基层医疗卫生机构专技人员职称倾斜政策。
利用医保杠杆引导群众合理就医。将居民普通门诊统筹年度报销上限由200元提高到400元。对符合规定的上转患者连续计算住院起付线，对按规定下转的患者取消住院起付线，且报销比例提高5个百分点。制定了16种常见慢性病下转病种，统一医联体内用药目录。
市财政加大投入力度。按照“市级财政补助、镇级财政配套、单位自筹”原则，分3年筹资1346万元为7个镇卫生院、1个社区卫生服务中心配置DR、彩超等设施设备。另外，市级财政2016年安排经费500万元，用于基层医疗机构信息化、中心药库建设，完成8个基层单位的救护车更新。所有村卫生室均安装视频监控系统。提升医疗机构综合实力。投资1.6亿元新建市人民医院内儿科大楼、投资6000万元整体搬迁市中医院、投资4200万元完成市妇保院整体迁建主体工程，投资700万元完成7家乡镇卫生院“四化”创建，投资900万元完成所有村卫生室“五化”建设。
2016年，市财政农合补贴19456万元；市政府为参合农民购买保险出资283万元；市政府出资445万元，为8022名精准扶贫对象购买保险补充保险，实现精准扶贫对象“零负担”。药品零差率销售，政府每年出资1700多万元，补助市、镇、村三级。医疗债务化解。近两年政府筹资为两级医疗机构化解债务3478万元。
