为深入贯彻医保基金监管“零容忍”要求，筑牢基金安全防线，黄石市聚焦定点医疗机构、定点零售药店、参保个人三大主体，通过大数据筛查、交叉检查、日常检查等方式，依法依规严肃查处了一批违法违规使用医保基金案例。现将10起典型案例予以公开曝光。
案例一：黄石爱康医院违规使用医保基金案
2025年5月，在日常监督检查中，发现黄石爱康医院存在过度检查、过度诊疗、超标准收费、重复收费、分解项目收费、串换诊疗项目、超量开药、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等问题。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作如下处理：责令退回医保基金损失679,471.93元，处1.25倍罚款849,339.91元；对相关责任人作医保支付资格记分处理。
案例二：大冶市百姓诊所违规使用医保基金案
2025年4月，在黄石全市药品追溯码专项核查中，发现大冶市百姓诊所存在超标准收费、进销存不符等违规行为。根据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，作如下处理：约谈相关责任人，责令限期整改；退回医保基金损失1129.13元；解除职工医保门诊统筹服务。
案例三：美芽口腔诊所违规使用医保基金案
2025年10月，在黄石全市医保定点诊所“双随机、一公开”检查中，发现下陆区美芽口腔诊所存在重复收费、医保管理不规范（无患者就诊记录、无处方、无门诊病历）等违规行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，作如下处理：约谈相关责任人，责令退回医保基金损失16,375.7元，处1.25倍罚款20,469.63元；解除职工医保门诊统筹服务。
案例四：瑞慈诊所违规使用医保基金案
2025年10月，在黄石全市医保定点诊所“双随机、一公开”检查中，发现西塞山区瑞慈诊所存在处方不规范、进销存不符、涉嫌超范围诊疗等问题。根据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，作如下处理：责令退回医保基金损失24,462.28元，支付违约金7338.68元；终止职工医保门诊统筹服务6个月。
案例五：黄石好健康翰康大药房有限公司违规使用医保基金案
在2025年医药机构年度考核中，发现阳新县黄石好健康翰康大药房部分库存药品追溯码有异常销售记录，涉及云南白药气雾剂5盒、枫蓼肠胃康片2盒、肺力咳合剂10盒。2026年2月3日，现场检查中查实该药房67盒药品追溯码存在问题。其中，百蕊颗粒34盒、百令胶囊16盒，均在2025年10月至12月期间在河北省廊坊市被多次销售。根据《湖北省医疗保障定点零售药店服务协议》等相关规定，作如下处理：约谈相关责任人，责令限期整改；解除职工医保门诊统筹和门诊慢特病服务；对相关责任人作医保支付资格记分处理，并将追溯码问题线索移交市场监管部门处理。
案例六：黄石好健康康瑞双港大药房有限公司违规使用医保基金案
2025年10月，在药品追溯码问题线索核查中，发现阳新县黄石好健康康瑞双港大药房有限公司存在将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算、超医保限定条件用药、串换药品、销售医保“回流药”等违规问题。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，作如下处理：责令退回医保基金损失7558.51元，对销售医保“回流药”问题处3.5倍罚款102.62元；解除职工医保门诊统筹和门诊慢特病服务。
案例七：湖北吴都药业连锁有限公司黄石独活大药房违规使用医保基金案
在2025年应用药品追溯码问题线索打击药品领域违法违规问题专项检查中，发现黄石港区湖北吴都药业连锁有限公司黄石独活大药房存在将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算、超量开药、追溯码重复使用、执业中药师挂证等违规问题。根据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，作如下处理：约谈相关责任人，责令退回医保基金损失4208.50元；解除职工医保门诊统筹服务；对相关责任人作医保支付资格记分处理。
案例八：湖北吴都药业连锁有限公司黄石德众堂大药房违规使用医保基金案
在2025年应用药品追溯码问题线索打击药品领域违法违规问题专项检查中，发现开发区·铁山区吴都药业连锁有限公司黄石德众堂大药房存在超量开药、进销存不符、追溯码重复扫码结算、将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违规问题。该药店在2024年还被查出存在串换药品违规行为。根据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，作如下处理：约谈相关责任人，责令退回医保基金损失40,625元；解除职工医保门诊统筹及门诊慢特病服务；对相关责任人作医保支付资格记分处理。
案例九：参保人乐某违法违规使用医保基金案
2026年1月，根据药品追溯码疑点线索，查出慢性病患者乐某分别于2025年9月2日、10月5日在黄石某医院开具4盒冠心丹参滴丸后，将其转卖至黄石某诊所，获利108元。鉴于乐某的行为属于初次违法且后果轻微，根据国家医疗保障局《参保人员违法问题处置参考指引》，收缴其违法所得108元，并对其开展医保法治教育，责成其作出书面承诺。
案例十：参保人孙某违法违规使用医保基金案
2026年1月，根据药品追溯码疑点线索，查出慢性病患者孙某于2025年7月7日在黄石某医院开具4盒盐酸二甲双胍片后，将其转卖至黄石某诊所，获利140元。鉴于孙某的行为属于初次违法且后果轻微，根据国家医疗保障局《参保人员违法问题处置参考指引》，收缴违法所得140元，并对其开展医保法治教育，责成作出书面承诺。
