患有高血压、糖尿病等慢性病的市民，在家中进行血压、血糖值的监测，产生的数据同步记录和传送到患者手机、与之签约的家庭医生手机，同时还记录到健康管理大数据平台的居民个人健康档案。家庭医生团队会根据信息，对患者提供有针对性的治疗方案，让市民享受医疗服务的“私人订制”。这就是目前宜昌市正在着力打造的“智慧医疗”惠民平台。而宜昌市健康管理大数据平台也是市政府2015年智慧医疗十件实事之一，它成为统筹谋划和推进全市健康服务管理工作的重要支撑。

　　慢性病患者的管理是主要突破口

　　宜昌市健康管理大数据平台建立广义“居民电子健康档案”，整合诊疗服务、公共卫生服务、健康监测、健康体检等信息，为市民建立从出生到终老的全程、动态、连续的电子健康档案。

　　慢性病因为其病程长，致病因素复杂，单纯地依靠综合性医疗机构的一次看病就诊，根本不足以解决患者的问题。

　　在大数据平台上，综合性医疗机构、基层医疗机构、疾病预防控制机构三家联动，使得慢性病患者从发现、追踪、建档、管理，环环相扣，信息互通。一名普通的高血压患者，一旦到综合性医疗机构就诊，被专科医生诊断为高血压，他的信息会被自动分拣到对应的社区卫生服务中心。家庭医生团队会根据信息，主动追踪联系患者，在尊重其意愿的前提下，与之进行家庭医生签约，为其建立高血压的专病档案，并提供随访、体检、健康管理、健康教育等一系列服务。

　　家庭医生在日常随访中，发现患者的病情变化，会通过信息平台，向综合性医疗机构发出转诊信息，改变了以往“2小时挂号，3分钟就诊，回家就没有人管”的历史，智能化随访管理将显著提高患者依从性，提升疾病的管理率、控制率。

　　用智能化的方式武装家庭医生

　　根据中国疾病预防控制中心2013年在全国开展的慢性病及其危险因素监测报告结果显示，我国高血压的患病率达到了27.8%、糖尿病为10.4%。在这样的背景下，结合我市实际情况，宜昌市用智能化的方式武装家庭医生。

　　首先是为宜昌市的160个家庭医生团队配备了“家庭医生智能随访包”，包里有平板电脑、电子血压计、血糖仪、血氧仪、尿液分析仪、耳温枪等，家庭医生上门对居民进行体征检测，收集到数据会实时同步到居民的健康档案里面，为后期临床医生的诊断、治疗，提供历史数据依据，避免了一次就诊、一次测量所带来的偏差。

　　另外一个惠民的举措是选择西陵、白沙、杨岔路社区卫生服务中心为试点，为患者配备智能血压计或者血糖仪。患者在家中进行血压、血糖值的监测，产生的数据同步记录和传送到患者手机、与之签约的家庭医生手机，同时还记录到健康管理大数据平台的居民个人健康档案。

　　让市民享受到“四师共管”的服务模式

　　全科医师通过互联网在手机端监控签约绑定患者自动上传的血压、血糖值，监督患者对专科医生制定的诊疗方案的执行情况，并将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生做进一步治疗。

　　健康管理师负责患者的日常随访与健康教育，强化个体化健康教育，负责安排患者双向转诊相关事宜。营养师对患者开展个性化的膳食指导。运动指导师主要根据患者不同的身体状况，为患者制定个性化的运动方案并指导其完成。心理咨询师主要对患者在就诊，日常管理中遇到的心理问题进行咨询和开解。“四师共管”的服务模式，完全实现了医生和患者的无缝对接。

　　高血压、糖尿病的分级诊疗，双向转诊以信息化为纽带得以实现。“智慧医疗”惠民平台充分发挥社区医疗机构在慢性病防治、健康管理中的作用，探索专科、全科“两医定诊”，健康管理师、心理咨询师、运动指导师和营养师“四师共管”的服务模式。